安全事故调查报告

安全事故调查报告

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“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

XXX：

作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从 ……此处隐藏11800个字……况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。

二、事故发生经过

我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中死亡一人。

五、事故发生的原因

1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。

2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任：李德辉及其配合队友

李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人：公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。

八、整改措施

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。

通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

黑龙江省建筑工程公司

　　20xx年7月11日

一、工地安全事故发生经过:

20xx年7月13日下午17时40分左右,在xx大厦施工现场,施工基础桩混凝土浇灌时,由于中xxxxX罐车司机xX在未明确现场指挥的情况下,擅自倒车,在倒车时轻微擦伤xxx总公司所属的工地工人xX头部,双方发生争执,经现场监理人员及甲方工程师及时制止,控制了事态进一步扩大。由于我们没有意识到此次安全事故的严重性,没有第一时间向贵局上报。事故发生后司机报交警处理,因事发现场在建筑工地,交警通过110转报市安监局。贵局接报后高度重视,x局长亲赴现场了解情况及指导事故善后处理工作,并亲自到医院看望伤者,伤者经xx医院进行CT检查及医生诊断为轻微伤,伤者xX于当晚8点回到工地办公室,并与司机xX在双方自愿的情况下,当事人经友好协商,已签定和解《协议书》。

20xx年7月16日(周一)上午9时30分,贵局x局长助理就上述安全生产事故组织我们相关单位负责人及当事者于指挥部办公室召开现场会议。从这次安全生产事故中,也反应出我们对安全生产没有高度重视,工作中存在着许多不足之处,且本次安全生产事故未按规定及时上报经贵局,施工现场用电乱接乱拉,施工现场管理混乱,现场存在着安全隐患,我们今后一定要吸取教训,加强管理,把安全生产放在首位,责任到每一个岗位,并坚决按贵局下发的《强制性决定书》暂时停工整顿。

二、工地安全事故发生原因:

虽然司机xX麻痹大意是本次事故发生的直接原因:但这次事故发生不是偶然的,是由于下列原因造成的:

1、现场未严格落实安全生产责任制,专职安全员未采取严格控制车辆作业;

2、现场作业环境差,机械设备及临时电线架设零乱;

3、现场文明施工差,临时道路混乱;

4、现场管理人员对处理突发事件缺乏应急能力,重视不足。

三、工地安全事故处理结果:

1、工地全面停工整改,整改完毕并自检合格后再申请复工;

2、责成事故责任人(司机xx)承担伤者医疗费用;(已落实,附双方和解《协议书》。

3、召开施工现场安全生产会议,举一反三,要从中吸取深刻教训;已形成《会议纪要》。

4、对施工单位安全负责人及监理单位负责人进行警告处分;

5、要求施工单位补充调整安全生产应急预案,并进行必要的演练。

四、防止类似事件发生的采取措施:

1、当施工现场发生安全事故时,施工单位应按规定及时上报,并带当事人到现场办公室处理,如果发生争执及时制止,控制事态扩大,不因小事故而引发大问题。

2、发生事故后,各相关单位负责人必须第一时间赶到现场,及时控制事态发展,指挥抢救伤员,并视事故严重程度启动应急救援预案,事发现场无法控制或可能造成严重后果的,必须打电话向有关部门求助,并报上级主管部门。

3、事故平息后,施工单位应按规定对生产安全事故进行调查分析,制定防范措施,对应急预案的整个过程进行评审、分析和总结,找出预案中存在的不足,并进行评审及修订,使以后的应急预案更加完善,遇到紧急情况能处理及时。

4、在今后的工作中,项目部要认真学习和执行有关的安全生产管理文件,加强安全生产管理工作,保证生产安全事故应急救援预案的可靠性,有效预防、及时控制和消除各类不安全因素。

5、当新员工进场时,项目部应及时组织进行以国家安全法律法规、企业安全制度、施工现场安全管理规定及各工种安全技术操作规程为主要内容的三级安全教育培训和考核。

6、对于外来人员及车辆进入工地,要求门卫进行检查登记,由项目部统一指挥管理。

7、严格执行国家、省、市安监局及住建部对工地现场安全文明施工及安全和生产的规定和要求,对违反者要有完善的处罚措施。